Ik verklaar hierbij het volgende:

• Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze piercing.

• Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s op infecties en andere complicaties als gevolg van het piercen. (Lees hier alle risico's)

• Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s van het gebruik van piercingmateriaal bij gezondheidsklachten zoals diabetes en hemofilie.

• Ik heb schriftelijke instructies ontvangen over de nazorg van mijn piercing. (Lees hier alle nazorg instructies na)

• Ik vind mezelf gezond genoeg om deze piercing te laten zetten.

• Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs.

• Ik weet dat het wordt afgeraden om een piercing te laten zetten wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelen gebruikt.

• Ik heb het afgelopen jaar geen plastische chirurgie of radiotherapie (bestraling) ondergaan op de plaats die ik wil laten piercen.

• Ik weet dat zwangere vrouwen wordt afgeraden om een piercing te laten aanbrengen in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties.

• Ik geef de piercer toestemming dit formulier te bewaren.

Vink aan welke van toepassing is

Hemofilie

Chronische huidziekte

Contactallergie

Diabetes

Immuunstoornis

Hart- en vaatafwijkingen

Sarcoïdose

Huidafwijkingen

Ik weet dat een piercing sterk wordt afgeraden als ik bovenstaande afwijkingen wel heb *

Voornaam *

Achternaam *

E-mail *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Documentnummer legitimatiebewijs: *

Op je rijbewijs staat dit onder nummer 5

Handtekening (indien je jonger bent dat 16 dan dient je wettige vertegenwoordiger te tekenen)

Jonger dan 16? Vul in: Legitimatiebewijs wettige vertegenwoordiger:

Jonger dan 16? Vul in: Naam en achternaam wettige vertegenwoordiger: